Verwijsformulier

Na ontvangst van de verwijsbrief nemen wij telefonisch contact op met de patiënt voor het maken van een consultafspraak. De patiënt krijgt hierna een afspraakbevestiging, gezondheidsvragenlijst en uitgebreide informatie voor het eerste consult per post toegestuurd.

Gegevens patiënt

AanhefDhr.Mw.










Gegevens verwijzer

AanhefDhr.Mw.





Stuur ook röntgenfoto’s en, indien aanwezig, intra orale opnamen. Dat geeft ons een goed beeld van de huidige situatie. U kunt de foto’s het beste opslaan als JPEG-bestand. Vermeld in de bestandsnaam de naam van de patiënt, het element en de datum waarop de foto gemaakt is. U kunt de foto’s mailen naar info@pvrtn.nl.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Back To Top